Servicios fuera de la red: una sorpresa desagradable ($150 frente a $1.200)
Un estudio de la Kaiser Family Foundation sobre los estadounidenses que tuvieron problemas para pagar sus facturas médicas reveló que 32% recibieron atención de un proveedor fuera de la red que el seguro no cubría totalmente y 21% de los encuestados. no sabían que su proveedor estaba fuera de la red.
¿Por qué es importante elegir un proveedor de la red?
Fuera de la red = mayor copago, mayor franquicia, mayor factura.
Los proveedores de la red han firmado un contrato con su compañía de seguros para prestarle servicios a un precio negociado o con descuento. Por eso, su compañía de seguros suele cubrir una parte mayor del coste de la visita a estos proveedores. Los proveedores fuera de la red no han acordado tarifas reducidas. También es posible que tenga que pagar una franquicia más alta por los servicios fuera de la red (normalmente el doble de la franquicia dentro de la red), lo que significa que tendrá que pagar más de su bolsillo antes de que el seguro empiece a pagar. En algunos casos, el proveedor de fuera de la red puede prestarle el servicio y aceptar la tarifa con descuento de su compañía de seguros y luego facturarle la diferencia.
Por ejemplo, usted tiene un Estudio del sueño 50/50 (este es el típico primer estudio del sueño) con un centro del sueño que esté dentro de la red. y el cargo total es de $3.000. Como el centro del sueño está concertado con su seguro, se aplica un descuento a ese importe por la tarifa negociada entre el centro del sueño y su compañía de seguros. La tarifa negociada es de $750. El descuento es de $2.250. Su seguro paga 80% o $600 y usted pagará el resto, $150.
| Importe del estudio del sueño 50/50: | $3,000 |
| Tarifa contratada entre el centro del sueño y su compañía de seguros | $750 |
| Descuento | $2,250 |
| Importe debido por el estudio del sueño 50/50 | $750 |
| Su seguro paga 80% al centro del sueño por los servicios dentro de la red | $600 |
| Resto (importe que debe pagar al centro del sueño menos el importe que pagará su compañía de seguros) | $150 |
| Tú pagas: | $150 |
Si acude a un centro del sueño fuera de la redno se aplica ningún descuento sobre el importe total porque el proveedor no está concertado con su seguro. Es posible que su compañía de seguros acepte un tarifa usual y habitual para servicios similares en su zona geográfica, probablemente unos $1.200. Pero usted es responsable del resto, $1.800. De hecho, es posible que tu compañía de seguros pague incluso menos de $1.200 porque tu cobertura fuera de la red es de 50% (no 80% como la de dentro de la red) y sólo pagan $600. Pero espere. Tiene una franquicia más elevada para los proveedores fuera de la red. La franquicia de los proveedores fuera de la red suele ser el doble de la franquicia dentro de la red. Digamos que su deducible dentro de la red para este año es de $2.500, por lo que su deducible fuera de la red es de $5.000. Esto significa que su compañía de seguros paga $0 al centro del sueño y el centro del sueño le facturará $1.000. Esto significa que su compañía de seguros paga $0 al centro del sueño y el centro del sueño le facturará a usted $1.200.
| Importe del estudio del sueño 50/50: | $3,000 |
| Tarifa contratada entre el centro del sueño y su compañía de seguros | $0 |
| Descuento | $0 |
| Tarifa habitual y acostumbrada determinada por su compañía de seguros para estudios del sueño en su zona: | $1,200 |
| Importe debido por el estudio del sueño 50/50 | $1200 |
| Su seguro permite 50% para servicios fuera de la red | $600 |
| Tiene una franquicia anual de $5.000 por servicios fuera de la red que no ha cubierto. | – |
| Cantidad que su compañía de seguros paga al centro del sueño por los servicios fuera de la red porque usted no ha alcanzado su deducible: | $0 |
| Tú pagas: | $1,200 |
Dentro de la red frente a fuera de la red: $150 frente a $1.200
Dato: Aceptar su seguro y estar dentro de la red no es necesariamente lo mismo.
Dato: Probablemente tenga dos franquicias: una para los proveedores de la red y otra para los proveedores de la red. Tiene que abonar cada franquicia, por separado, antes de que su compañía de seguros le pague los servicios. Usted paga el 100% de su bolsillo hasta que haya alcanzado sus deducibles
Dato: Algunos proveedores de fuera de la red le ofrecerán facturarle sólo la tarifa de dentro de la red, aunque no pertenezcan a ella, pero usted seguirá teniendo que abonar la franquicia para futuros servicios. Sigues teniendo que pagar la "tarifa dentro de la red" de $750, y la totalidad de los $1.200 no se aplicarán a tu franquicia, así que si tienes previsto recibir otros servicios este año, dentro o fuera de la red, sigues en el punto de partida con tus franquicias. ¿Tiene previsto recibir otros servicios médicos este año? ¿Qué pasa con los servicios dentro de la red, ¿qué pasa cuando se necesita un Dispositivo PAP y suministros de repuesto a finales de año?
Dato: Muchos planes de seguros ya ni siquiera incluyen cobertura para proveedores fuera de la red. En ese caso, tendrá que buscar un proveedor de la red o pagar el precio completo o en efectivo por el servicio.
Si eres paciente:
Infórmese sobre la cobertura de su seguro. Asegúrese de saber si su proveedor está dentro de la red (no sólo contratado) de su seguro. ¿Cuánto es lo máximo que le facturarán? Puede ser la diferencia entre pagar $150 por un estudio del sueño y pagar $1.200.
Si es profesional sanitario:
Asegúrese de que sus pacientes entienden que existen grandes diferencias en la cobertura de los proveedores de la red y los de fuera de la red. Siempre que sea posible, remita a sus pacientes a un proveedor de la red. Es más probable que los pacientes obtengan los servicios que usted recomienda si comprenden su responsabilidad financiera y están preparados para afrontar el gasto. A nadie le gusta una factura médica sorpresa de $1.200.
Descargue nuestra guía para comprender su seguro médico y consulte nuestras principales preguntas frecuentes sobre seguros (incluidos los códigos para estudios del sueño, dispositivos PAP y suministros).
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